探索如何合理性控制医疗费增长

分享到

2020-10-15 作者:于都县医疗保障局 廖菁菁 浏览:

随着社会经济的快速发展,人民生活水平的提高,医疗技术和医疗服务质量的提升,控制医疗费用快速增长成为了世界性难题。医疗机构、患者和医保经办机构三者之间存在各自利益差异及管理职能,对医疗机构来说,控制过紧容易造成医疗服务水平降低,控制过松难以控制医疗费用过快增长;对于患者来说,控制过紧,自负比例高,增加个人负担;对医保经办机构控制过松,增加了基金承受能力和风险。因此,控制医疗费用的增长关键在于“合理”二字,从实践中探索新思路和结合经验做法,改进管理方法,本人认为可以从以下几个方面探索控制医疗增长:
   

 一、扩大医保参保覆盖面,降低人均医疗费用
扩大医保参保覆盖面,增加医保基金的总量,才能降低医疗费用人均支出。目前参保人员相对老龄化,对于年龄大的人员和风险高的行业积极主动参保缴费,对于部分单位工作人员年轻化的不愿意参加,从而导致增加了医保基金的承受压力。要从制度上杜绝参保单位选择性参保,强制机关、事业和各种不同性质企业的正式人员、临时工作人员、困难企业人员、灵活就业人员全部参加医保,满足参保人员的医疗需求,增强医保基金的承受能力。
     
二、完善医保政策,规范个人账户的使用
建立健全个人账户的使用是可以解决医疗费用快速增长手段之一,同时建立个人账户积累奖励机制,当个人账户年积累到一定额度时可以提取部分现金,作为奖励金奖给个人;强化参保人员对个人账户的使用机制,探索个人账户管“小病”,统筹基金管“大病”的原则。强化参保人员自我约束的的制度,同时对困难人员提供适当的医疗补贴,增加参保人员的获得感。
     三、建立科学合理的结算办法
建立科学合理的结算办法,是监管医疗机构的重要手段,目前结算管理办法有按项目付费,按病种付费、总额预付制等;每种办法都各有优缺点。由于医疗保险是第三方付费行为,患者希望得到好的治疗和服务,医疗机构在利益下愿意提供好的治疗服务和药品,医保经办处于被动付费位置。建立科学合理的结算办理,可以在上年医疗费用总额的基础上适当的增长比例制定出年度结算总额,同时建立奖励制度和多病种结算方式。对超出医保药品目录和医保服务项目范围外坚决拒付,科学建立合理的结算办法,才能有效地控制医疗费用的不合理增长。

     四、推进卫生体制和药品流通体制改革
积极推进卫生体制和药品流通体制改革,是合理控制医疗费用的重点。基本医疗保险体制改革与药品流通体制和卫生体制息息相关,推进基本医疗保险制度改革必须和医疗卫生体制和药品生产流通体制同步推进,建立起医、药、患之间制约的内在机制,这是搞好基本医疗保险体制改革的前提。优化卫生资源,制定合理的药品价格也是合理控制医疗费用增长的一个关键。

     五、健全各项监督管理制度,加强对定点医疗机构的监管力度
健全各项监督管理制度,医保、财政、卫生、药品监督行政部门要密切配合,严格执法,加强对医疗、收费、药品使用等方面的监督检查,发现违规必须严肃处理。通过对基础管理情况、“三个目录”执行情况、就医管理情况进行科学的量化,结合平时不定期检查和医疗行为的违规记录,对各定点医疗机构进行考核打分,依据考核结果兑现年度预留一定的考核金。建立定期检查与平时抽查相结合的监督机制和医疗费用审核机制。加强对定点医疗机构的监管力度:一是对发生的医疗费用要由医疗小组对医疗费用进行严格审核,坚决剔除不应由医保基金承担的医疗费用;二是严格执行特治特检、高档用药的审批制度。尽量克服重复施检,滥施检,控制医疗费用的浪费;三是要定期和不定期到定点医疗机构机构进行监督检查、指导,规范医疗机构的违规行为发生;四是组建医保稽查员队伍,对参保人员和医生的行为进行监督检查;五是建立群众来信来访登记接待制度,设立投诉电话和举报箱。

推荐阅读

热点排行

  • 微信公众号

  • 手机站

《中国医疗保险》杂志社版权所有 京ICP备09035491号 京公网安备11010102002386号