做好基金管理“三强化” 打造医保支付“新模式”

        霍山县位于安徽省西部、大别山腹地、淮河一级支流淠河上游，县域面积2043平方公里，辖16个乡镇和1个经济开发区，户籍人口36.3万，是一个典型的山区、库区和革命老区县。县域内有县医院和县中医院2家县级综合医院、1家妇幼保健院、17家乡镇（中心）卫生院和130个村卫生室（社区卫生服务站）。
        近几年来，由于贫困人口综合医保政策的出台、医保基金支付方式的单一，加之人口少基金盘子总量小等多种因素叠加，全县城乡居民医保基金一直在高位运行，收支矛盾日益突出。
        根据《安徽省人民政府办公厅关于推进紧密型县域医共体建设的意见》等文件精神，霍山县从2019年7月1日起，按照“两包三单六贯通”要求，全面启动紧密型县域医共体建设，组建了县医院和中医院两个紧密型医共体集团，其中：县医院医共体集团由县医院和9家乡镇卫生院、78家村卫生室组成，覆盖参保居民18.85万人；中医院医共体集团由中医院和8家乡镇卫生院、52家村卫生室组成，覆盖参保居民11.32万人。县妇幼保健院暂不纳入医共体管理。
        在推进紧密型医共体建设工作中，如何监管基金、结算费用既是医保部门工作的重点，也是医疗机构关注的焦点。为此，霍山县医保局重点在预算、监管和结算三方面发力，坚持“总额预算、包干使用、结余留用、超支不补”的原则，按照“年初下达预算、按月预拨资金、每月数据分析、全程监督管理、年终考核决算”的程序，运用医保费用结算和支付手段，倒逼紧密型医共体建设推向深入，发挥医保对医疗服务引导和医药费用控制的“杠杆”作用，全力打造霍山医保支付管理“新模式”。

        根据《霍山县紧密型医共体建设实施方案》等文件精神，县医保局、财政局、卫健委三部门联合印发《霍山县城乡居民基本医疗保险基金紧密型医共体包干管理办法》，改革和完善居民医保基金支付方式。
        一是确定基金预算指标。制定下达《城乡居民基本医疗保险基金县域医共体预算指标》，按城乡居民基本医保当年筹资总额扣除增量基金风险金（与上一年相比筹资增量10%）和大病保险及意外伤害保险基金后，将剩余部分的95%作为医共体按人头总额预算基金，交由两家医共体集团包干使用，负责承担辖区内居民当年县内、外门诊和住院基本医保报销费用、按规定支出的家庭医生签约服务费用。
        二是规定基金构成划分。基金预算包干总额，分为三个部分给付并进行日常管理：一是按总预算的5%预留质量保证金，年终根据质量考核情况再拨付给两家医共体；二是按照上年度实际发生额为标准，预留县域外就医结算资金，用于结算县外医疗机构就诊患者的报销费用，由医保中心直接兑付（包括平台结算和个人报销），实际支出按月分医共体进行统计，年终根据实际发生额多退少补；三是预算总额扣除前两块资金后，按月预拨给两个县内医共体。
        三是明确基金使用原则。按照县委县政府的明确要求，总预算基金遵循“结余留用、超支不补”的原则，使县内医疗机构从以往的通过增加费用“赚”医保基金，转变为现在的通过控制费用“赚”医保基金，即医保基金支出从改革前的医院“利润”转化为改革后的“成本”，激发其控费内生动力，变“要我控费”为“我要控费”，因而更加注重合理收治病人，因病施治、合理诊疗，临床路径更加规范，收费更加合理，更加主动节约医疗费用和医保资金。         维护医保基金安全是医保部门的首要政治任务和法定职责，对医保基金实行总额包干后，县医保局绝不是“一包了之”、放松监管，而是坚持“基金运行到哪里，监督管理就跟进到哪里，经办服务就保障到哪里”的原则，进一步强化监管职责，始终把监管责任扛在肩上、抓在手上、落实在行动上。
        一是加强县内医院费用审核。联合卫健部门出台《关于县域内定点医疗机构居民医保报销费用审核的通知》，实行属地审核原则，医共体成员单位和非成员单位发生的居民医保费用，按患者所属医共体由牵头医院负责审核（按患者所属医共体分开报账），两家牵头医院报销材料由县医保中心统一审核，要求于次月20日前完成上月报销材料审核工作。审核结束后，医共体牵头医院将审核结果报县医保中心进行汇总。
        二是规范县外就诊患者管理。从两家医共体集团抽调3名业务人员到医保中心设立医共体经办窗口，负责县外就诊患者转诊备案、异地就医结算平台费用审核。县外非即时结报患者费用由医共体窗口人员审核录入，医保中心业务人员复核把关，报销费用由医保中心予以兑付。
        三是强化日常稽核检查。要求两家医共体牵头医院主动加强内部管理，建立相应的监管、审核组织，协助县医保局开展日常稽核检查，考核医共体成员单位参保患者住院指征、次均费用、单病种执行率、实际补偿比、县外转诊率等医保运行指标，并将考核结果与医保基金年终结算挂钩，在确保医疗质量的同时控制费用不合理增长。
        四是按月通报运行情况。为让两家医共体及时掌握基金运行情况，县医保局建立了按月通报制度，每月统计城乡居民医保报销数据，分析、比对参保患者就医流向、人次分布、基金支出进度、预算执行情况等运行质量指标，帮助医共体查找存在的问题、分析产生问题的原因，并提出改进措施和建议，促使医共体合理使用医保基金。         为激发各级定点医疗机构合理使用医保基金的内生动力，县医保局联合财政、卫健部门出台《关于加强县域内医共体集团、非医共体成员单位之间城乡居民医保基金结算的通知》，对医共体集团、非医共体成员单位之间居民医保基金结算进行规范。
        一是明确支付范围。县域内医共体集团（含牵头医院及其成员单位）收治另一医共体集团辖区内城乡居民医保患者所发生的医保报销费用，由另一医共体集团在医保基金包干总额中支付。非医共体成员单位收治县域内城乡居民医保患者所发生的医保报销费用，由患者所属医共体集团在医保基金包干总额中支付。
        二是确定结算标准。生育定补及按病种分组付费定额标准结算的费用，按实际发生额计算；生育定补和按病种分组付费以外的费用，创设“基金保障率”概念，即：年度城乡居民医保基金预算额月平均数/本医共体集团所属居民当月实际报销总额（审核后）×100%，按实际发生额乘以“基金保障率”，来结算非医共体成员单位与医共体集团、以及两个医共体集团之间的相互发生费用，以期达到“权责一致、盈亏共担”的目的。结算标准为：两个医共体集团之间，按当月审核后实际发生额×收款方医共体集团当月预算基金保障率计算；医共体集团应支付给非医共体成员单位的费用，按非医共体成员单位当月审核后实际发生额×本医共体集团当月预算基金保障率计算。“基金保障率”超过100%的，按100%计算。
        三是规范结算程序。由县医保中心牵头，会同两家医共体牵头医院和县妇幼保健院，分别按月、季、年进行居民医保基金清算。对于县内医疗机构，两个医共体之间的支付差额，以及应支付给非医共体成员单位的费用，由县医保中心在次月（季）预拨城乡居民医保基金时一并予以结算。中心兑付县外医疗机构患者报销费用，从所属医共体预留的县域外结算资金中支付；异地平台结算的费用也从预留的县域外就医结算资金中支付，由市医保中心统一划转。县域外预留资金不足的，年终从该医共体总额预算基金中扣除；预留资金结余的，年终返还该医共体。
 
        在推进紧密型医共体建设工作中，如何发挥好医保基金的“杠杆”作用，是摆在我们医保人面前的一个新课题。我们认为，医保支付方式改革是推进医共体建设的重要政策工具，医保部门可以通过支持医共体内部资源分配调整，促进整体效益提升，调动医共体自主管理的积极性，从而达到医保基金使用提质增效的目标。