基于我区医疗保障服务规范的几点思考与建议

医疗保障是事关人民群众健康福祉的重大民生工程，党和政府高度关心，人民群众密切关注。党的十九大明确了医疗保障工作的基本要求和发展目标，今年年初召开的全国医疗保障工作会议明确要求，要持之以恒强化医保基金监管，压实监管责任，堵塞制度漏洞，巩固打击欺诈骗保的高压态势。新形势、新要求对医疗保障部门提出了新的要求，但随着医保覆盖面不断扩大，医保的激励和约束作用也面临众多挑战。医疗保障是协同医保、医疗、医药、医价四医联动的关键一环，点多面广，可以说是全区覆盖面最广的民生工程，在这种大背景下，既要服务好参保群众，做好"一站式"医保服务，用好老百姓的"救命钱"，又要提高医保基金使用效率，杜绝欺诈骗保、维护医保基金安全，防止医保基金成为"唐僧肉"。如何实现医疗保障事业稳定可持续发展是当前亟待破解的难题，按照“不忘初心、牢记使命”主题教育的要求，结合我区实际深入开展调研，旨在为发现医疗保障服务过程中存在的难点和问题，对推动全区医疗保障工作平稳有序发展有着极其重要的作用和现实意义。

一、我区医疗保障服务规范建设基本情况

（一）医疗保障服务体系建设情况

孝南区医疗保障局于2019年3月21日挂牌成立，为政府工作部门，机构规格为正科级，行政编制11名，机关内设股室4个，实有工作人员5人；所属单位孝南区医疗保障服务中心为公益一类事业，编制70名，其中派驻乡镇街道工作人员18名，由于办公用房紧张，局机关和医保中心原医疗保险局一体化管理，在原社保大楼办公。各乡镇街道在人社服务中心或政务服务大厅设置医疗保障服务窗口，安排1名“以钱养事”人员配合派驻人员承担医疗保障服务工作； 

（二）医疗保障基金运行情况

全区医疗保障工作服务参保对象近65万人，医保基金收入6.3亿元，负责全区41家定点医疗机构、249家定点零售药店和396家村卫生室的监管工作。2018年全区城镇职工医疗保险参保人数43317人，基金征收18480.44万元，基金支出14864.33万元，当年基金结余3616.11万元，累计结余2466.35万元。城乡居民基本医疗保险参保人数60.2万人，基金征收44184.58万元，基金支出39427万元，当年基金结余4757.58万元，累计结余14678.06万元。确保医保基金运行安全，维护医保基金安全，满足人民群众对高质量医保运行的热切期盼，成为区医疗保障局当前工作的首要任务和首要重点。

二、医疗保障服务规范存在的问题

（一）医疗保障服务体系建设有待进一步完善。一是基层体系建设不够全面。机构改革前，基层医保服务由人社服务中心延伸至乡镇街道、村、社区，改革后医保部门仅建到区一级，乡镇街道采取区级派驻人员的模式；二是服务场地和办公配套不到位。乡级经办中心与机关相当紧缺，乡镇街道在人社服务中心或政务服务大厅设置医疗保障服务窗口，相关的配套不到位；三是人员和办公经费不够明确。乡镇街道医疗保障服务人员采取区管乡用，由区医疗保险服务中心派驻1名事业编制人员，乡镇街道安排1名“以钱养事”人员配合派驻人员承担医疗保障服务工作，人员经费和办公费都存在与乡镇街道不够明晰和顺畅。

（二）医疗保障政策体系建设有待进一步完善。一是生育保险和职工医保合并实施政策仍未出台。生育保险参保面窄，大多事业单位未参保，社会影响较大；二是医疗救助政策仍延用民政部门的发文和标准。在过程中存在把握不准、执行困难等问题； 三是全民医保体系建设滞后。全国各地都在加快全民医疗保障的政策体系，我区应积极协助汇报市级推进该项工作。

（三）互联网+医疗保障服务建设有待进一步加快。一是信息系统责任不清。医疗保险业务经办信息系统仍完全依赖“金保工程”五险合一系统，医疗救助业务经办信息系统仍依赖民政部门系统，硬件维护、运维需求、项目管理需要经常性协调；二是一站式经办服务不到位。城镇职工医保、城乡居民医保、医疗救助、精准扶贫补充保险经办管理系统均来自不同的软件开发商，经办机构、医疗机构都要在不同的系统中切换；三是综合服务信息系统空缺。医疗保障服务内部、基层服务窗口、医疗机构等相关部门之间，都是采取原始的纸质或者是公众通信平台交互业务，安全性、便捷性和及时性都得不到保障。

（四）大数据应用与智能监管建设有待进一步推进。一是数据应用不足。在当前信息技术快速发展、医疗数据不断积累的基础上，充分利用先进技术手段，深入挖掘海量数据资源优势，通过制度运行模拟、政策效率评估、资金压力测试等方式，辅助实现决策高效化、科学化、精确化。二是跨业务数据应用不足。目前对数据的开发应用，多集中于单业务板块，跨业务联动应用不足，如社保与就业数据关联分析、就医信息与人员生存状态的结合判断等。数据只有真正融会贯通，才能激发新思路，创造新价值；三是智能化监管应用不全面。当前大量医保数据采集，仍人工审核、抽查审核、固定规则审核等医保传统监管手段，对于日趋复杂的医保基金使用场景难以全面覆盖，对于日益隐蔽的医疗服务违规行为难以有效识别。

（五）经办服务能力建设有待进一步提升。一是经办人员不足。随着医保制度不断完善,服务要求不断提高,经办任务也越来越重,这就要求经办人员不仅业务要熟练,而且要有对医疗费用相关数据进行分析、思考的能力。同时缺少擅长计算机、政策法规、医疗卫生方面的复合型人才也为经办服务工作带来不小的挑战。二是缺少专业技术人才。对“两定”机构的监管,医保经办机构总是心有余而力不足。定点医疗机构的不规范不但会造成基金亏损,也让群众看病难、看病贵问题得不到解决。虽然可以通过巡查、抽查,审核医疗费用等方式管理定点医疗机构,却是治标不治本,需要成立一支专业的稽查队伍,从改革医保支付方式、规范医疗服务价格等多个方面规范“两定”医疗机构运营。三是部门合作未能形成高效的联动机制。部门间高效的联动机制能发挥出1+1>2的效果。例如城乡居民医保征缴工作,需要医保、教育、税务、基层单位合作,才能保证全民参保,应保尽保;管理定点医疗机构,需要卫健、药监、公安等部门合作,才能预防风险,保障基金安全。但实际工作中参保缴费工作完全成了乡镇场街的工作，医疗服务行为监管、困难家庭人员认定成为医疗保障部门的职责，部门之间互通不畅,信息不通,甚至遇到矛盾和责任时相互推诿,增加了经办工作的难度。

三、医疗保障服务规范的努力方向及建议

医保制度实施以来，在保障和改善民生、减轻就医经济负担、解决看病难、看病贵，保障人民身心健康、提高基本公共服务水平等方面发挥了重要作用。广大人民群众切实感受到了党和国家的温暖，感受到了社会主义制度的无比优越。完善医疗保障服务体系规范，事关改善民生福祉，事关社会和谐安宁。当前和今后一个时期，我区在加强和创新医疗保障服务体系规范方面，需要在以下几个方面持续发力用力。

（一）加大培训力度，提高服务能力。医疗保障业务专业性强，对医疗、财会、保险、计算机等方面知识要求较高。新的医保局成立以后，新的政策也不断推出，医疗保障部门应积极参与和组织各种培训，一是在学习各地医疗保障经办服务先进模式的基础上，结合孝南区的优势和缺陷,进一步明确管理职责,经办服务分工,优化经办流程；二是加强业务培训,提升经办实力，根据职责不同,对各个岗位负责人和新业务新政策进行系统的培训提升经办实力；三是提升窗口人员服务意识，努力做到“五个一样”， 即受理、咨询一样热情；生人、熟人一样和气；干部、群众一样尊重；忙时、闲时一样耐心；来早、来晚一样对待。“十个一点”，即面容笑一点，说话柔一点，行动快一点，做事勤一点，方法多一点，理由少一点，度量大一点，脾气小一点，效率高一点，效果好一点。让办事群众乘兴来，满意归，全面提升窗口服务形象。

（二）加大投入力度，推进互联网+医保。一是整合信息资源。推动医保、人社、卫健、民政等部门间数据共享，实现数据融合。二是加快大数据平台建设。运用“互联网+”、大数据等信息化手段，为群众提供无地域流动边界、无制度衔接障碍、参保权益信息更加公开透明、医保服务更加便捷高效、各服务事项一体化公共服务,提升管理服务效率;三是持续助力医保业务发展。发挥大数据聚类、决策树等算法优势，支持单病种等支付标准设计、测算和评价，推进多元复合式医保支付方式改革工作；深化医保智能监控系统应用，实现更加智能化的监控；推进网上费用结算、医保移动支付等服务，打造线上应用服务体系等提升管理效能和管理水平。

（三）加大监管力度，确保基金安全。一是要加大对医护人员的控费工作宣传，诊疗过程中严格执行药品目录，做到因病施治、合理检查、合理用药。同时真正开始实行医保医师协议管理，对违规行为，一经发现，坚决处理，绝不手软。二是要及时掌握医保患者的治疗、检查等医疗服务情况，加强成本控制，重点对次均费用、药占比、耗材占比及平均住院日等进行监控。三是要合理引导患者就医，特别是建档立卡贫困人口，一方面合理引导，一方面由医疗单位控制，严格把握入院指征。四是充分利用监控系统，加强收费项目管理，严禁分解收费、重复收费；控制不合理用药。实时监测，发现问题及时整改。五是基金监管工作要做到全覆盖和常态化，真正对“两定机构”起到震摄作用。

（四）加大宣传力度，保证服务全覆盖。一是要把医保的相关政策通过印发宣传册、电视、微信等多种流媒体形式进行广泛宣传，力争做到家喻户晓。二是针对重点特殊人群加强宣传。对建档立卡贫困人口、重度残疾、重点优抚对象等特殊人群，要通过多种措施多种途径做到家家入户，让他们充分认识到党的关怀，政策的暖心；三是加大经办服务流程宣传。参保登记网上办、区域就医直接结、转诊转院手续医疗机构前台办、异地就医备案电话QQ办、跨省异地就医直接结等方便快捷服务参保群众措施，提升群众满意度与获得感。