浅谈新形势下易县医保基金监管工作

一、医保监管基本现状
为不断满足人民群众日益增长的医疗需求，截止2018年，全县共有定点医疗机构50家，定点零售药店109家。易县城乡居民参保人员471311人，筹资总额达到3.15亿元，城乡医保补偿41.8万人次，统筹基金支出 2.8亿元，当年结余0.35亿；职工医保参保3.5万人，征缴职工基本医疗保险基金7411万元（其中统筹基金4311万元，个人账户3100 万元），医保基金支出7956万元（其中统筹基金支出4561万元，个人账户支出3395 万元），医保基金当年结余-545万元，基金的支出增长速度明显高于收入的增长速度，医保基金可持续性压力增大。
二、存在的主要问题
（一）定点医药机构违规医疗行为较突出。一是过度医疗突出。定点医疗机构因经济利益的驱使，采取鼓励或默认医疗费收入与科室、医务人员的经济利益直接挂钩。虽然易县当前公立医院已经进行了改革，取消药品加成，进行零差率销售，但在参保人员就诊时，医疗机构为了补偿取消药品加成减少的利润，过度医疗等现象仍较普遍。其表现形式有：大处方、过度检查、过度治疗、过度用药、降低入院标准，过度使用高、新、精项目检查，以增加经济收入。私立医院过度医疗现象尤为突出，普通感冒病人，动辄办理住院手续,门诊吃药能治疗的病至少住院输液十几天方办理出院手续。医保基金随着医生的“大手笔”而严重流失。二是欺诈行为突出。首先定点医疗机构欺诈。如伪造住院病历、虚报、分解住院人次，虚开医疗费用、虚假记帐等。其次医患双方窜通欺诈。如串换药品和诊疗目录、挂床住院、搭车开药、搭车检查、分解自费项目、虚假住院、冒名顶替等。三是定点药店欺诈。违规刷卡销售生活用品、美容化妆品、刷卡套现等。
（二）医保工作的主客观环境与医保监管工作之间的矛盾愈加突出。主观方面：医保工作人员的业务素质不能满足纷繁复杂监督管理形势的需求。实际工作中各种矛盾和问题愈加凸显，监管领域人员有限与参保人数骤增之间的矛盾突出；监管人员的专业水平的局限性与临床实践中病种纷繁复杂、定点医疗机构违规方式变幻莫测、医疗审核难度加大之间的矛盾突出。客观方面：国家宏观优惠政策的出台与实际操作困难之间的矛盾突出。国务院出台的《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》，社会资本可以兴办营利性以及非营利性的医疗机构，改善社会资本办医疗机构的执业环境。社会资本办民营医疗机构有利于增加医疗卫生资源，扩大服务供给，满足市民多层次的医疗服务需求。民营医院纳入医保定点范围，与公立医院站在同一起跑线上，可以更方便群众就医，百姓自主择医也将有更大的范围。这本身是利国利民的好事，然而私立医院为了追求个人利益最大化，欺诈骗保行为屡禁不止。私立医院纳入医保定点的规模越来越大，数量越来越多，监管的难度也越来越大，这些矛盾形成了监管工作的瓶颈，不可避免的制约着监管效率，致使违规行为得逞，难免医保基金流失。
四、对策及建议
(一)加强和完善对定点医疗机构的协议管理。医保经办机构与定点医疗机构签订的服务协议，是规范医疗机构医保服务行为的基础管理措施，审定的定点医疗服务机构要全部签订协议，实行协议管理。协议要细化服务内容、质量等指标，加强住院管理，对冒名就医、挂床住院等违规行为要有明确的界定，制定相应的处罚措施；对管理指标进行量化，如基本医疗保险药品目录内的备药率、用药率、个人自负率、大型医疗设备检查阳性率、床位费、人均住院天数及费用等具体指标应列入协议；要明确双方责任、权利和义务，对不按照协议提供医疗服务的“两定”机构，实行退出机制，取消定点资格。制定“两定”医疗机构年度考核办法，严格按照考核办法考核，对考核不合格的定点医疗机构进行通报批评，并责令限期整改，对服务优秀的医疗机构，应予以表彰奖励。
(二)加大日常监管力度，完善稽查监管机制。进一步细化检查内容、增加检查频次。利用日常工作日、节假日，对各定点医疗机构在院病人情况、诊疗服务情况进行全方位、全时段的稽查监管。在检查内容方面：一查医保报销数据与定点医疗机构临床路径数据是否相符，重点比对患者检查治疗项目、用药情况、住院天数等。二查患者的检查治疗项目与定点医疗机构的级别是否相符，重点比对定点医疗机构是否具有相应检查治疗资质，是否超出执业范围。三查患者使用、购买药品与定点医疗机构进销存是否相符。四查定点医疗机构收费项目与医保报销项目是否相符。五查定点医疗机构是否具备大型医用设备配置使用资质。六查定点医疗机构检查治疗项目是否与患者病情相符。七查住院病人是否符合住院标准，住院指征是否充分，是否存在离床、挂床问题。八查住院人数是否与核定床位数相符。
（三）利用网络监控系统平台强化医保基金监管。充分利用互联网的优势，推进医保智能监管平台建设。借助信息化手段和大数据分析技术，对参保人员在定点医药机构发生的费用进行网上实时监管，将医疗服务的事后监管向事前和事中前移，实现医保管理方式的重大转变,形成多角度、全方位的稽核监控服务体系。易县目前应用的网络监控系统是《河北省医疗服务实时监控系统》，共分为基本信息管理、疑点审核管理、稽核流程管理、常规检查、指标分析等十大项。医保监控系统规则共有30个阈值：如单张处方金额超过200元；参保人数全年就诊次数大于等于7次；参保人在同一家医疗机构全年就医费用大于100000元等。通过疑点审核管理对定点医药机构存在的问题进行疑点追踪。
（四）切实加强医保队伍建设，提高专业素质水平。
医保经办机构既是制定定点医疗机构管理政策的主要参与者，又是监督者、服务者，工作人员的业务素质和工作水平直接关系到对定点医疗机构的管理效果。打造一支素质高、业务精的专业稽核工作队伍，必须加强业务学习培训，提高医学专业素质及对计算机数据平台的运用能力，提高识别医保欺诈行为的敏锐度和洞察能力，工作人员要“不忘初心、牢记使命”，牢固树立管理就是服务的思想，不断增强服务意识，完善服务内容和手段，全心全意为参保人员和定点医药机构服务，当好全县医保基金的“守护神”。
参考文献
[1]张心洁,周绿林,刘畅.农村居民大病保险制度设计与运行中的问题及成因[J].西北农林科技大学学报(社会科学版),2016(5):8-14
[2]李欣.加强医疗保险管理,创新医保工作思路[J].科技与企业,2014(1):11-12
作者：刘建东
单位：易县医疗保障局
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