万安县打击欺诈骗保专项治理工作紧抓不懈

          万安县医疗保障局认真贯彻吉安市医疗保障局《关于印发〈吉安市医疗保障局2019年开展打击欺诈骗保专项治理工作方案〉的通知》（吉医保字[2019]23号）要求，成立了三个专项治理检查小组，在全县范围内开展医疗机构虚构服务和零售药店串换项目为主要内容和打击欺诈骗保专项治理工作。该局精心准备，现场核实，准确锁定违规证据，对打击欺诈骗保专项治理工作抓长期、长期抓，零容忍。                     

         做足检查前功课。5月上旬该局各检查小组先通过智能监控系统排查和大数据分析等方式，调取各定点医疗机构数据，筛查出疑点问题，有针对性地带问题去现场检查。

        做细数据比对。对于定点医疗机构检查人员通过比对分析其相关信息记录等方式，检查医疗机构药品、耗材进销存系统记录与实际库存是否相符，或与上传医保系统信息是否有明显矛盾，对未能提供有力证据自证清白的；或发现同一时间点住院记录人数超出医疗机构实际床位总数的认定为虚假服务。在定点零售药店检查人员通过调取全县定点零售药店2019年1—4月进销存数据与上传医保系统信息数据对比是否有明显矛盾。

       做实现场检查。5月中旬开始到定点医药机构现场检查，对定点医疗机构检查人员现场查看住院病人在不在床，对医疗机构未能提供有力证据自证清白的；或患者症状明显不符合入院指征，经核实确属低标入院均视为挂床住院。就定点零售药店现场检查各家药店是否有摆放生活用品（包括结算台的奖品、促销物品等）的现象。

       准确锁定违规证据。通过电话、走访等方式与患者、患者家属或举报人沟通，核实医疗机构有无虚构服务。药店有无串换项目等违规违法行为。同时，检查营业时间药师在岗情况。

       截止5月31日，该局现场检查定点医疗机构15家，检查定点零售药店29家。目前对3家违规定点零售药店暂停医保刷卡服务并要求整改。据悉，该县检查工作仍在推进中，对检查发现存在违规行为的其它定点医药机构，对违反医疗保险协议约定的，将按协议约定进行处理，并对机构主要负责人和违规参保人员进行约谈；同时，依法对违法违规行为进行行政处罚；对涉嫌犯罪的，视情形分别移送公安机关或纪委监察委处理。