医保违规行为对基金的影响分析

医保违规行为对基金的影响分析
 
浙江省衢州市衢江区社会保险事业管理局  谢玉君
 
近年来衢江区的医疗保险事业得到了突飞猛进的发展，2009年城镇职工基本医疗保险实现市级统筹，2012年整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，建立了城乡居民基本医疗保险制度，并统一由人力社保部门主管和经办，实现了政策制度、管理部门、业务经办和信息系统的完全统一。参保人群已做到全覆盖，2016年基本医疗参保率97%，共358905人参保，2017年基本医疗参保率99.12%，共350123人参保。随着报销比例逐年提高，医保基金支出也水涨船高。2016年城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险基金支出4.03亿元，2017年支出4.57亿元。城镇职工基本医疗保险基金虽然收支实现平衡并略有结余，但从收入和支出增幅的变化趋势看，未来基金形势不容乐观。城乡居民基本医疗保险基金则是不堪重负，已经多年赤字。究其原因，有报销比例逐年提高的因素，有参保人就医需求释放的因素，定点医疗机构医疗费用快速大幅上涨也是其中重要的因素之一。导致医疗费用快速大幅上涨有药品耗材、人力成本上涨的原因，医疗服务行为的恶意违规也是其中之一。
一、医保违规现状
2015年12月，浙江省诸暨市一对母女，因为刷了爸爸的社保卡，双双因欺诈罪获刑。2018年3月，据央视财经频道《经济半小时》报道称，三亚市“一心堂”连锁药店出现医保卡当消费卡购买非药品，以及开具虚假名称发票，涉嫌套取社保资金的情况。媒体上关于医保违规行为的报道不绝于耳，衢江区医保违规形势也不可小觑。衢江区社保局2016年共实地稽核“两定”单位133家，查处案例78起，拒付（含处罚）违规金额179.20万元。2017年共实地稽核“两定”单位74家，查处案例34起，拒付（含处罚）违规金额116.92万元，终止协议医疗机构1家。违规行为主要以虚假就诊、冒名就诊、串换、违规收费等恶意违规行为为主。2016年12月衢州市政府出台了《关于全面实施分级诊疗制度的实施意见》（衢政办发〔2016〕100号）文件，2017年2月衢州市卫计委、人力社保局和财政局联合发文出台了《关于进一步规范分级诊疗相关政策的通知》（衢卫发〔2017〕12号）。配合分级诊疗制度的医保系统于2017年5月3日起正式运行。分级诊疗制度的实施，导致了就诊的流向发生了变化，衢江区的城乡居民基本医疗保险可以在柯城区、衢州市本级的定点医疗机构刷卡报销。2016年衢江区内门诊就诊828598人次，区外门诊就诊575626人次。2017年区内门诊就诊885106人次，区外门诊就诊682576人次，同比区外门诊就诊人次增幅明显。为了应对就诊的流向变化，整合一市两区医保稽核力量，进一步规范定点医疗机构服务行为，保障医疗保险运行秩序和基金使用安全，2016年6月衢州市社保局出台了《关于开展医疗保险定点服务日常稽核巡查的通知》（衢市社险〔2016〕24号）。日常稽核巡查的范围包括全市职工医疗保险、城乡居民医疗保险等社会医疗保险的定点服务行为，以及工伤保险、生育保险、社保经办机构代管的离休干部等特殊人员医疗专项经费等服务行为。日常稽核巡查的内容包括网上费用审核、日常病例查阅、行政查房、库房管理、财务票据管理、视频监控管理、合理检查合理治疗情况和合理收费情况检查等。通知明确了“一市（衢州市本级）两区（柯城区、衢江区）”市区医药机构联合巡查制度，调整巡查分组，统一巡查口径，提升巡查效果。实行《衢州日报》定期公开曝光制度，提升巡查影响力和震慑力。2017年巡查组共稽核检查定点医药机构共1524家次，拒付（追回）违规医保基金支出648.3万元，责令违规医疗服务单位限期整改252家次，暂停医保服务2家，解除医疗保险定点服务协议2家，在市内主流媒体上曝光违规行为4批次。以下通过对两例案情分析，探讨医保违规行为对基金的影响。
二、案情分析
案例一：2017年1月，医保巡查人员通过五险系统医保报销数据的费用趋势变化发现，一家民营诊所门诊中医就诊人次和中药饮片费用增幅较大。通过进一步筛查，医保巡查人员发现该诊所上传的“川贝母、款冬花”等中药饮片数量异常，金额较大。同时，医保巡查人员在了解医生考勤情况时发现，该诊所中医科艾某某的出诊天数和接诊次数呈现异常，可疑数据集中发生晚上18点--21点之间，该情况具有违规骗取医保基金的重大嫌疑，于是按流程对该诊所进行调查。2017年1月10日，医保巡查人员持稽核通知书对该诊所进行实地检查。虽然“川贝母、款冬花”中药库存和帐面相符，药房管理系统的出入库也无异常，但采购票据诊所不能完全提供。医保巡查人员在检查诊所考勤表时发现艾某某实际出勤时间和上传医保数据时间明显不符，即艾某某休息时，也有可疑医保数据上传。通过实地检查，巡查组初步认定该诊所利用“川贝母、款冬花”等中药饮片进行空刷、串换的医保违规行为，就进行违规情况反馈，要求诊所提供2015年11月至2017年1月所有中药饮片采购票据（该诊所从2015年11月增加中医执业范围）。1月25日，巡查人员从诊所提供的票据中核实了5.25公斤川贝母采购量。由于和上传医保数据的数量差距较大，巡查组对诊所的法人代表进行约谈，该法人代表对空刷(为病人刷起付线)、串换(串换丙类药)的事实供认不讳。据此，认定该诊所2015年11月5日至2017年1月10日，共上传川贝母费用187914.20元（约34公斤），实际采购5.25公斤（5.25公斤*5500元/公斤=28875元），数量相差明显，查实存在中药饮片出入库管理不规范、串换销售丙类中药饮片和以虚假费用空刷门诊统筹起付线等违规行为，认定违规费用159039.20元（187914.20-28875），核定违规基金支出79519.60元。根据以上事实和《社会保险法》、《衢州市医疗保险定点医药机构协议管理实施意见》及《衢州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》等规定给予以下处理：1、拒付（追回）违规基金支出79519.60元，并处以四倍扣款 318078.40元，两项共计397598元。2、违规行为列入2017年度考核扣分，计串换违规行为1例。扣协议医师艾某某（医师资格证号201451341511324******）2017年度6分。3、暂停定点刷卡服务至3月底，责令立即整改。据统计2017年该诊所的医保中药饮片总金额15.75万元,较2016年43.96万元大幅下降,医保基金支出也随之减少。
案例二：2017年2月，医保巡查人员通过分析五险系统医保报销数据时发现，一家诊所的贵重药（降压药和降脂药）和检验项目费用异常。有部分配降压药和降脂药的病人年龄轻，且既往没有在医院的就诊、检查、配药记录。通过医保数据上传时间结合视频监控发现，有病人持多张社保卡，大量购买降压药和降脂药，该行为涉嫌冒名就诊。通过对检验项目的进一步分析，CT、磁共振、甲状腺功能、肿瘤标志物等大金额的项目占比较多。得知该诊所所有的检验项目（包括CT、磁共振）都送检柯城区人民医院，医保巡查人员立即前往柯城区人民医院将该诊所的所有检验项目（包括CT、磁共振）的检查结果全部导出，并将检查结果数据和诊所上传的医保报销数据进行比对，发现大量的检验项目（包括CT、磁共振）在柯城区人民医院的检查结果中没有对应数据。随后，巡查组对诊所的负责人进行约谈，该负责人对
冒名刷卡就诊和利用检查项目进行串换的违规行为供认不讳。据此，认定冒名刷卡就诊违规费用合计6755元，串换检查项目违规费用合计62989元。根据以上事实和《社会保险法》、《衢州市医疗保险定点医药机构协议管理实施意见》及《衢州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》等规定给予以下处理：1、拒付（追回）冒名刷卡就诊及串换检查项目违规基金支出34872元，并处以四倍扣款139488元。两项共计174360元。2、违规行为列入2017年度考核扣分，按冒名刷卡违规及串换检查项目各计1例。3、责令立即整改。正是由于这起案件的查处，促成2017年3月市社保局出台了《关于进一步加强基本医疗保险定点医构服务管理有关问题的通知》（衢市社险〔2017〕8号），通知对医疗机构外送检验项目行为进行了规范。文件第三条规定：坚持就近送检原则，促进合理检查，合理收费。承接送检服务的定点医疗机构或检验机构须与各级社保经办机构签订《承接基本医疗保险外送检查化验服务协议》，实行协议管理，承诺设定承接检查化验目录，并提供检查化验结果查阅平台和数据信息。2017年3月至12月该诊所的检验费用较2016年同期下降了60%左右，医保基金支付也随之减少。
三、影响分析和建议
坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”基金管理原则，是
医疗保险事业可持续发展的基本底线，但是医疗服务恶意违规行为不仅扰乱医疗秩序，而且让医保基金面临巨大风险。有效的稽核检查能及时查处违规行为，减少基金支付，对其它医疗机构也是有震慑力的。
近期正在实施的药品医保支付改革和DRGs付费方式改革，进一步压缩了定点医疗机构的利润空间，将来的医疗服务恶意违规行为会更隐蔽，查处的难度会更大。怎样做好医疗服务行为的规范管理工作，我觉得可以从以下几方面入手：
1、针对DRGs等新的付费方式改革，必须研究新的稽核检查方法。要加强医保巡查人员的业务培训，吃透DRGs付费方式改革精神，熟练掌握其运行规则，找到定点医疗机构容易利用的薄弱环节。
2、加大信息化建设，完善医保智能化审核，同时运用大数据分析等方法，将医保数据进行全面、精准、智能、高效的自动审核。实现对定点医疗机构事前、事中、事后的全程监管，将滥用医保基金的行为控制在行为发生之前，及时发现已经发生的医保违规行为，织密医保基金防护网。针对新的付费方式，要研究出台新的智能审核规则， 筛查出针对性更强的疑点问题，集中力量监督检查，提高了监督检查的效率。
3、加大对定点医疗机构和医保医师的协议管理。提高日常巡查结果在年终考核中权重，对性质恶劣、金额较大的违规行为零容忍，健全宽进严管、能进能出的管理机制，提高医疗服务恶意违规成本。实行医保医师管理，完善培训计划，加大奖惩力度，对严重违规或屡次违规不改的可取消医保医师处方权，并要求定点医疗机构与其职称晋升、评先评优等方面挂钩，让医生主动参与到医保管理中来，从而形成规范诊疗、合理控费的良好环境。
   4、加大医保政策宣传，使参保人树立理性消费观念。基本医疗保险要守住“保基本”的原则，避免“福利化”。要强化参保人的节约意识，约束不合理就医行为，树立正确的医保理念和预期，自觉按照医保政策规定履行义务、享受权利 。唯有如此，医保事业才能平衡、健康、可持续。
 
 
                             2018年4月19日

 
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