上饶市广丰区跨省异地就医费用直接结算工作汇报

2017年，我区医疗保险跨省异地就医费用结算工作在区委、区政府的高度重视和正确领导下，在市医保局精心指导下，在全区各级各部门和广大医保工作者的共同努力下，取得了较好成绩。
今年我区城乡居民基本医疗保险共参保85.6974万人，参保人数较去年增加5万余人，其中建档立卡贫困人口24648人，低保26531人，特困供养人员1296人，基本做到应保尽保，其中城乡低保户、建档立卡贫困人口、城乡重度残疾人员等特殊群体参保率达100%。城镇职工医疗保险共参保31686人。按照省人社厅的要求，广丰区跨省异地就医结算工作全面落实、联网运行,实现了我区在线备案人员跨省异地就医住院医疗费用全部直接结算。目前我区跨省异就医备案人数合计2233人（职工1300人，居民933人），其中跨省异地转诊2185人（职工1268人，居民917人）。并且成功实现跨省异地直接结算38人（职工16人，居民22人），医疗总费用1064471元（职工228958元，居民835513元），统筹金支付415715元（职工127911元，居民287804元）。
二、主要工作
高度重视，各项工作有序推进，实现医疗费用直接结算。跨省异地就医直接结算系统自4月份启动以来，我局积极主动和上级业务部门对接，区医保局成立了以局长任组长的跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作领导小组，协调市局信息中心及医保系统开发商和医院系统工程师等多部门相关人员开展系统建设及平台对接测试。同时出台了《上饶市广丰区跨省异地就医住院医疗费用直接结算备案经办流程》，举办了业务和政策宣传培训班。
经过接口改造，联调测试等工作，区医保局在7月初实现跨省异地就医系统与部、省、市跨省结算平台的顺利对接。同时，我区将异地就医需求较多的医疗机构尤其是县级医疗机构纳入跨省异地就医联网范围,区人民医院、区中医院在7月底通过测试接入国家异地就医结算系统，实现了在线备案人员跨省异地就医住院医疗费用直接结算。备案人员范围扩展到四类人员：异地安置人员，异地长期居住人员，常驻异地工作人员和异地转诊转院人员。我区参保人员何春日，因病分别于9月28日、10月20日、11月13日在浙江大学医学院附属第一医院就医，通过跨省异地就医费用结算平台实现异地就医直接结算3次，发生医疗费用总额18852.11元，医保基金支付总额8198.02元。
在预付金拨付上，我区按照省人社厅、省财政厅《江西省基本医疗保险异地就医资金管理细则（试行）》（赣人社发〔2017〕35号）文件精神，为确保异地就医费用的即时支付，按时上交市社保中心预付金500万元（其中职工100万，居民400万预付金主要来源于基本医疗保险基金）。
三、存在的新问题
在具体经办跨省就医备案时遇到了这样的问题：因部分跨省异地就医的参保人员备案后未及时就医或者到别的医院就医，需要我们更改备案时间和医院，发现系统上更改了时间或医院会造成有些患者就医时不能刷卡，因此也就享受不了跨省异地就医费用直接结算。
四、下一步工作重点
1、继续加大宣传力度。我局组织各个乡镇（街道）医保所和各定点医疗机构充分利用大众传媒、宣传册与告示栏等让老百姓了解此项政策，鼓励和引导患者省外就医进行直报。建立了跨省异地就医直接结算工作群，加强交流，信息互通，遇到问题及时解决。
2、进一步加大备案人员信息上传力度。在实现新增备案人员同步上传国家异地就医系统，确保按期完成跨省异地就医备案人员信息上传，稳步推进。
3、加强应急处理。切实做好信息系统的维护工作，建立问题紧急与严重程度的分级、报告与反馈、限时处理的制度。明确责任机构与责任人员。确保系统正常运转，发现问题及时解决。