广丰区医疗保险2017年度工作总结及2018年 工作谋划

2017年，我区医疗保险工作在区委、区政府和上级主管部门的正确领导和支持下，在市医保局的精心指导下，在全区广大医保工作者的努力下，从实际出发，以落实民生工程为核心，以把握稳定和发展为重点，较好地完成了上级下达的各项目标任务，同时又保障了全区广大参保对象的基本医疗需求，为促进我区经济发展，维护一方稳定，构建和谐广丰作出了应有的贡献。
截止12月31日底，我区城乡居民基本医疗保险共参保85.7275万人，其中建档立卡贫困人口24621人，低保26422人（不含低保中建档立卡贫困人口），特困供养人员1279人，城乡重度残疾人员1670（不含低保对象），重点优抚对象2276人；征缴城乡居民基本医疗保险基金52037.43万元，其中国家、省、市、区财政补助39906.42万元，个人缴纳基金12131.01万元，其他收入330.5万元。1-12月份，累计支付城乡居民基本医疗保险基金47160.25万元，其中住院统筹基金支出 38382.51万元，门诊统筹基金支出551.86万元，个人账户划转3000.46万元，大病保险支出3446.31万元，意外伤害保险支出478.04万元，风险调剂金支出1301.07万元。城镇职工医疗保险共参保31718人，城镇职工医疗保险基金征缴9840.96万元，其中统筹基金5085.59万元，个人账户代扣4755.38万元；城镇职工医疗保险基金共支出7870.14万元，其中统筹基金支出3888.26万元，个人账户支出3981.88万元。
总体看来，今年我局医疗保险各项工作进展顺利，医疗保险基金运行平稳。现就2017年工作总结及2018年工作谋划汇报如下：
一、工作进展情况
（一）按时并轨，全面完成城乡居民基本医疗保险整合工作
2017年1月1日起，我区原城镇居民医保和新农合两项制度实现顺利并轨，新的城乡居民基本医疗保险信息管理系统正式上线运行，全区85.7万城乡居民基本医疗保险参保人统一按新政策享受医保待遇，并可持医保卡在全市范围内的定点医疗机构就医购药，实现医疗费用联网即时结算。在全市范围率先完成整合任务，实现了覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理六统一。
（二）多措并举，积极应对，圆满完成2017年度城乡居民参保缴费工作
今年是城乡居民基本医疗保险整合的开局之年，我局做了非常充分的准备工作，多形式、全方位宣传发动。不断创新宣传方式，借助新闻媒体，电视台、报社、微信公众平台、“互联网+”等多种平台以及采取张贴海报、登门入户讲解、发放宣传单等传统方法，广泛宣传城乡居民医保政策内容。尤其是印制了20万份宣传单，通过村居干部，发放到每户居民手中，把2017年城乡居民医保财政补助标准较上年增加30元、人均达到450元和个人缴费标准提高至150元/年的政策变化宣传到位，将政策解读每一户居民家庭、每一名参保对象，切实提升群众的知晓率和满意度，充分调动广大城乡居民参保的积极性和主动性，据统计今年参保人数比上年新农合和城镇居民参保总数高出5万人，让更多的群众受益。
（三）加强对定点医疗机构监管，规范工作行为，确保医保基金高效运作
一是严格执行定点医疗机构的“准入和退出”制度，对存在超范围执业、非法使用卫生技术人员、违规发布医疗广告和套取医保等行为的，一经查实取消定点资格；对情节严重、造成严重社会不良影响的，移交司法机关处理。
二是实行三级审核制度。即由定点医疗机构经治医师进行一级审核，核对参保患者的身份证、户口本或户籍证明（必须有照片）等；由医疗机构医保办进行二级审核，对参保患者身份信息再次进行复核确认；由区医保局稽查人员进行三级审核，对医疗机构的一级、二级审核进行督查，同时对二级审核不能确认身份的患者，深入住院患者户籍所在地进行调查。这一举措在很大程度上能控制骗取、套取医保基金现象，让医保阳光操作。
三是以医疗保险基金审计发现问题专项整治行动为契机，今年4月份起，通过开展全区医疗保险基金审计发现问题专项整治行动，强化顶层设计和部门联动，加强制度建设，建立长效机制，对“两定”机构以及参保人员开展了包括冒名顶替报销、分解住院、不合理检查、不合理用药、违规收费、药品网下采购等其他违规违法行为的专项督查。稽查人员通过查阅纸质报销材料，分析用药情况，核查患者签名等手段，对重点怀疑对象还进行实地走访、电话询问。在督查过程中，发现问题、严肃查处，落实整改，切实纠正医疗保险基金管理使用领域存在的违法违纪违规行为，规范医药服务机构诊疗服务行为，促进医疗保险经办管理部门更好地履行职责。
四是实行查房制度和对参保患者回访制度。从严稽核各项费用，组织专人，定期不定期调阅联网数据、走访住院病人、核对费用清单等，杜绝各项不合理的收费，达到减轻个人负担、减少医保基金支出的目标。通过现场查看，病房访视、电话、入户回访等多种形式进行全方位监控，纠正医疗机构医保管理和运行中的不规范行为，有效遏制了个别医疗机构挂床住院，小病大治等违规问题。截止12月底，对定点医院共稽核96次，稽查违规资金计518345元，其中处理了17家医院，追回违规资金296013元，查实了6起冒名顶替行为，拒付医疗费用金额5.3万元，并对7名定岗医师作出扣分处理。促进了各定点医疗机构的自律意识，规范了医保运行，保护了患者利益。
五是实行“六参数”复合结算方式对定点医疗机构的住院费用、目录外用药、大型检查和不合理检查治疗进行有效控制，做到了对定点医疗机构全方位、全流程的监管。“六参数”是衡量医院综合医药费用高低的重要指标，为有效降低医药费用，我们根据医疗机构级别、技术水平、上一年度的住院总费用、次均费用、住院报销等情况，重新调整了“六参数”标准，实行宏观监控，按月通报，哪一家定点医院哪月费用超标明明白白，从而把医院内部费用的控制责任交给院长，增强了监管的科学性和可操作性。对超标部分，医保经办机构不予支付，由定点医疗机构承担。通过这一措施的实施，确保了费用控制落到实处，医疗机构真正做到了因病施治、合理检查、合理用药、合理治理、合理收费，取得实效。
同时，城乡居民基本医疗保险实行定岗医师管理，如医保定岗医师违反医保规定，暂停或取消其医保定岗医师资格，其所诊疗的参保患者医药费用不列入医保报销，报销费用由经治医院及经治医师负担，取得较好的控费效果。
六是继续加强意外伤害责任方外调勘查工作。为掌握第一手材料，外伤核查股对全区意外伤害实行100%调查核实，对外伤病人做到医院、患者事发地取证等几方面的结合，专门组织工作人员深入走访调查了解外伤的经过，保证外伤经过的准确性。经过调查发现打架斗殴、酗酒、自杀、自伤、自残及有第三方责任等造成伤害的医药费一律不予报销。截止到目前，查实不在基本医疗保险范围内并予以拒付的外伤医疗费达1000余人次,涉及医疗费用高达1500万余元。
（四）率先开发健康扶贫系统软件，建立医保“一站式”服务窗口
工欲善其事，必先利其器。可以说，信息系统是医保工作中的生命线。根据区领导指示，由区医保局牵头，由区财政安排专项费用开发健康扶贫系统软件。
4月底，区政府组织相关部门赴赣州市于都县、会昌县学习考察健康扶贫工作的经验。赣州是请外面的软件公司进行健康扶贫系统软件开发，但考虑到其他软件公司熟悉医保政策需要时间，且费用不低。我们决定与开发医保软件的工程师联系，希望他能开发健康扶贫软件，这样可以节省熟悉医保政策的时间。当时正值整合后的医保系统尚在不断完善中，也很难挤出时间开发健康扶贫软件。为让贫困对象能更早方便的享受待遇，经过我们与软件工程师的多次沟通，5月15日健康扶贫系统软件正式提前投入使用。在全市率先实现一站式结算，开全市建档立卡贫困人口个人自付部分不超过10%的先河，建档立卡贫困人员因健康扶贫政策真正得到了方便和实惠。
我局单独设立“一站式”服务窗口。在区外医院住院的建档立卡贫困人口，城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、重大疾病医疗补充保险、民政大病救助、政府暖心工程五道保障线均在医保局设立的“一站式”服务窗口报销，不用建档立卡患者多“跑腿”。同时全区各级定点医疗机构全面建成、投用“一站式”服务窗口，此项举措极大地推动了基本医疗保险、大病保险、商业补充保险、民政救助、政府暖心工程五项惠民服务落实进程，通过对患者入院时身份认定、合理确定结算程序、及时足额拨付患者垫付资金、明确医疗机构责任、确保患者出院时及时享受各项医保、民政救助等优惠政策，极大限度的减少患者经济负担，有力推进医保政策在脱贫攻坚战中得以落实。
（五）简化住院报销程序，缩短报销周期
在市医保局的大力支持下，进一步简化住院报销程序，实现了市内定点医疗机构医疗费用实时结算，缩短报销周期，大大方便了参保患者。参保人员患病在市内开通了联网结算的定点医疗机构住院时，只需持户口本、身份证、医保卡、医院入院证等到医院医保办登记刷卡，出院时即可直接报销，且只需缴纳个人应负担部分，基金支付部分由区医保局与定点医疗机构进行结算，原本由个人垫付的款项改为由医院代为垫付。在市外住院的符合报销条件的医疗费用原则上于次月15日前可汇至参保患者的个人银行帐户内。这些措施得到参保患者的一致好评。
（六）认真做好大病保险及开展长期护理险试点工作
一是全面落实好大病保险该项民生工程，在上级有关部门的悉心指导下，努力提升经办水平，切实做到即时结算，优质服务，不漏一人，及时做好职工、居民大病保险的报销工作。1-12月我区享受职工大病19人、居民大病2260份（大病关爱506份已汇款）。特药报销306份已送至保险公司进入理赔，建档立卡人员二次报销415人。
二是认真开展长期护理险的试点工作，加强长期护理保险经办股室服务能力建设，规范机构职能和设置，积极协调人力配备，加快信息系统建设，及时总结试点经验；采取多种措施扩大宣传，着力提高参保职工政策知晓度，重点解决重度失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等所需费用，目前我区已有71人申请，及时组织鉴定专家上门鉴定63人，已有54人通过鉴定。
（七）及时开通跨省异地就医直接结算工作
按照人社部、省人社厅和市医保局有关跨省异地就医费用直接结算的工作部署，跨省异地就医直接结算系统自4月份启动以来，我局积极主动和上级业务部门对接，成立了以局长任组长的跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作领导小组，协调市局信息中心、医保系统开发商和医院系统工程师等多部门相关人员开展系统建设及平台对接测试，出台了《广丰区跨省异地就医住院医疗费用直接结算备案经办流程》，举办了业务和政策宣传培训班。我局在7月初，区人民医院、中医院在7月底成功接入异地就医平台，实现了在线备案人员跨省异地就医住院医疗费用直接结算。备案人员范围扩展到四类人员：异地安置人员，异地长期居住人员，常驻异地工作人员和异地转诊转院人员。
随着社会经济发展和城市化进程的加快，特别是高铁的开通和人民群众健康意识的增强，我区异地就医的需求不断增长。我局将进一步强化宣传、合理引导，同时将异地就医直接结算与分级诊疗制度结合起来，引导群众“小病到县区、大病不出市”，向广大人民群众宣传好党和政府的惠民政策，将异地就医直接结算惠民措施落在实处。
二、存在问题
在肯定成绩的同时，我们还要清醒地认识到存在的问题：①工作量大，人员编制少；②部分基层干部的认识还有待提高，宣传发动工作仍留有死角；③定点医疗机构较多，辖区内共有45家定点医院，县级公立医院5家，民营医院17家，乡镇卫生院23家，村卫生室、诊室300余家。辖区内民营医疗机构较多,监管难度加大。监管的重难点在村卫生室、诊室及民营医院等，主要表现在民营医院降低入院标准，小病大治,对村卫生室、诊室的监管还存在一定的薄弱环节，基层医疗服务能力尚存在差距；④部分医疗机构因存在滥检查、过度治疗、诱导服务等行为，造成医药费用不合理增长导致参保患者利益受损现象；⑤条管单位参保缴费基数不实，工业园区企业与个体户扩面难。
这些问题和不足，需要在今后的工作中认真加以克服和解决。
三、2018年工作谋划 
2018年我区医保工作计划是：以学习贯彻十九大精神为契机，以服务民生为目标，以圆满完成上级下达的年度目标任务为主线，进一步巩固医保成果，稳步提高医保保障待遇水平，不断强化管理和优化服务，统筹推进各项工作实现新发展，为保障广大参保人员基本医疗需求作出新的贡献。重点做好以下四个方面工作。
（一）坚定信念，深入开展健康扶贫工作
健康扶贫是我区脱贫攻坚工作中的重要一环，我局一直高度重视，认真贯彻落实《江西省健康扶贫工程实施方案》（赣府厅字〔2016〕107号）、《上饶市健康扶贫实施方案》（饶府厅字〔2016〕134号）和区委、区政府的决策部署深入开展健康扶贫工作，把健康扶贫工程作为当前一项重要政治任务，坚决打赢脱贫攻坚战。积极推进“三个一批”行动计划，即“大病集中救治一批、慢病签约服务管理一批、重病兜底保障一批”，确保不让一个贫困群众因病在脱贫路上掉队，携手同步奔小康。
（二）加强宣传，做好2018年城乡居民参保工作
     一是继续加大城乡居民基本医疗保险政策的宣传力度，认真组织、协调各乡镇（街道）、村（居），充分利用各种宣传媒体多形式全方位进行宣传，及时把党和政府的惠民政策送到千家万户，做好2018年度城乡居民基本医疗保险参保缴费工作。二是要主动做好与扶贫办、民政、残联等医保相关业务管理部门的协调工作，确保建档立卡贫困人口、城乡低保户等特殊群体的参保工作，确保“应保尽保”。三是要坚持从实际出发，围绕医疗保险运行中出现的热点、重点、难点问题，并通过扎实、细致的工作了解群众所想、所盼、所怨、所急，为政府在医保谋划全局，破解难题，做好前瞻性研究方面提供有效服务。
（三）扩面征缴，做好2018年城镇职工参保工作
继续推进全民参保登记，进一步扩大城镇职工基本医疗保险覆盖面，重点摸清非公经济组织人员、困难企业职工和灵活就业人员参加职工医保情况，制定专项参保工作计划，特别是做好部分条管单位、工业园区企业等企业的参保工作。加大力度推进建筑业农民工参加职工医疗保险，逐步把各类就业人员纳入职工医保。继续推进机关和事业单位参保，严格按新年度的缴费基数做好区本级2018年职工医保基金的及时足额征缴，加强实地稽核，确保保费应收尽收。
（四）强化监管，确保医保基金安全运行
一是始终保持清醒的头脑，坚定不移地执行“专款专用”收支两条线的医保基金管理规定。二是要大力提高基金的有效使用率，一切从维护参保人员切身利益出发，珍惜慎用医保基金每一分钱，在医保政策内最大限度发挥好医保基金的使用率。三是积极配合各级财政、审计部门做好医保基金的审计督查工作，确保基金完整性和安全性。四是规范和强化医疗保险管理和服务，加强对定点医疗机构和定点零售药店的监管，通过医用智能审核监控系统对定点医疗机构和定点零售药店进行检查稽核，对监管过程中存在的异常行为和数据，及时处理，避免医保基金不当流失，推进医疗保险制度的健康发展。
上饶市广丰区医疗保险事业管理局
2017年12月31日