全国统一医保信息平台带来就医便利,住院结算平均约0.8秒

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2022-06-14 作者:人民日报健康客户端 高瑞瑞 徐婷婷 浏览:

据国家医疗保障局官网数据显示,截至2022年4月底,全国住院费用跨省直接结算已联网定点医疗机构5.73万家;1-4月,全国住院费用跨省直接结算159.56万人次,涉及医疗费用364.61亿元,基金支付210.87亿元。4月,全国住院费用跨省直接结算37.19万人次,涉及医疗费用83.55亿元,基金支付49.35亿元。

国家医疗保障局规划财务和法规司司长王文君曾在接受采访时介绍,新平台住院结算平均响应时间约0.8秒,比旧系统性能平均提升3-5倍,意味着在有限资源投入下,平台各方面性能已经达到了较优的状态。

 

从过去的两地跑,到如今的一键结算,跨省异地就医,随着5月12日全国统一医疗保障信息平台的建成,也进入了新的里程。

 

中国政法大学政治与公共管理学院副教授廖藏宜告诉记者,过去各个地方为了监管基金,在跨省异地就医结算方面很复杂,新平台建立后,老百姓不需要再来回折腾跑腿,增强了老百姓就医可及性,同时还能为下一步国家制定更精准的医保政策提供科学依据。

 

跨省异地结算难  新平台打通异地就医“最后一公里”

邹军(化名)是湖南省常德市桃源县居民,2009年下半年因为身体不适,前往中南大学湘雅二医院门诊检查,确诊为罕见病心肌淀粉样变,因为夫妻两人都是桃源县的职工医保,所以这些年在异地就医的过程中同样遇到了很多的困难。

 

“我丈夫自2009年检查出大病后,检查治疗都要去省医院,复检也在省医院,而职工医保又只能住院才能报销,所以平时检查费用要是能刷卡也能减轻一些负担。”邹军的妻子告诉记者,当时我们到中南大学湘雅二医院门诊检查,医保缴费就无法使用,而门诊费用又不能报销,这些年为了看病,因为异地无法报销花了很多冤枉钱。

王华(化名)也因异地,有着同样的问题。

 

“我是福建省的医保,转到辽宁省阜新市工作以后,想要把福建省医保转入辽宁省阜新市。但是多次联系医保中心之后,工作人员告诉我由于阜新市医保中心医保系统目前无法联网,所以暂时无法将外省的医保信息纳入阜新市。我只能在阜新市重新办理了医保卡,线下不定期能用,但是长期来看很不方便。”王华告诉记者。

 

“过去,地方的医保信息系统是根据当地的实际业务需要建立的,每个地方的政策不同,医保的经办模式也会不同,各个地方都会自己建立系统,是自下而上建立的过程。”廖藏宜向记者介绍,由于我国职工医保、居民医保等有很多种医保政策,所以各个地方的医保系统基本上是各地自己进行招标建立的,主要是解决当地的实际问题,很容易存在信息孤岛、各地标准不统一、数据不互认的问题,尤其是跨区域之间异地结算,各地信息化的水平参差不齐,碎片化很严重。

 

邹军的妻子向记者回忆,当时仅在2020年一年就自费30多万,不能报销一分钱。2021年,丈夫因为病情加重,在中南大学湘雅二医院住院,当时住院费用进行了异地报销,但是报销比例比本地低,又自费了10多万。

 

“2022年初,丈夫治病的药物维万心纳入双通道医保报销比例达到70%,当时我们特别的高兴,可是需要到异地进行购买,本地报销。每月都要花几天的时间到医院开处方,到指定的药店购药,回到本地医保局进行报销,过程非常繁琐,真的很希望医保卡能够全省通用。”邹军的妻子告诉记者。

 

廖藏宜告诉记者,全国统一的医保信息平台建设后,意味着我国医保实现了政策统一、待遇统一、经办服务统一、管理统一等国家标准化的问题,有助解决过去这些问题。

 

传输速度更快、更直接  新平台上线各地支付系统全面打通

在江苏徐州市医保局一楼大厅,徐州市民戴兵因为做生意常年往返外地,时常需要异地看病,得知只要办理异地就医,就可以本地外地一样待遇,对此连连称好。戴兵表示,这一举措解决了他异地看病的难题,对老百姓来说是一件好事。

国家平台上线后,徐州市取消异地结算窗口了变为“一单制”结算。受访者供图

 

“2021年10月7日,徐州市上线了全国统一的医保信息平台,一直以来运作十分的顺利。在此之前的1月份,徐州市率先开通门诊费跨省直接结算,并推行‘一单制’结算。徐州市民只要办理异地就医,就可以顺利实现刷卡结算。”徐州市医疗保障局局长黄广振告诉记者。

 

黄广振告诉记者,全国统一的医保信息平台上线之后,体会最深的是在日常跨省异地结算方面相关信息传输速度更快了,也更直接了。“原来我们跨省异地医保结算需要三步走,即从江苏省转到长三角地区,从长三角地区转到国家。现在我们上线了全国统一的医保信息平台之后,直接就转入了国家系统,做到了又快又方便。

 

除此之外,目前各省份已经纷纷上线了全国统一的医保信息平台,各地支付系统全面打通。

 

“浙江全国统一的医疗保障信息平台是2021年12月31日上线的,但是医保信息系统的上线不代表政策的改变,各地异地就医的医保结算还是要根据各地的医保政策。”浙江省医疗保障局相关工作人员告诉记者,医疗保障信息平台的更新主要是内部系统的更新,整个系统进行了重建。最新系统的变化,覆盖所有人的参保信息,而且各个信息系统之间可以互通,十分方便,系统比以前结算的速度更快了,尤其是跨省异地住院结算等方面。

 

“5月12日,国家医保局发布消息全国统一的医疗保障信息平台已基本建成。所以很早我们都按照国家的统一部署建好了,实现了国家、省、市、县四级医保信息互联互通,也打通了医保与多部门及医疗机构、药店等单位的信息共享,极大改善了长期以来各地医保公共服务参差不齐的状态。”陕西省医疗保障局相关工作人员告诉记者,陕西省2022年3月份按照国家的统一部署进行新系统的更新,目前已经可以正常的为群众服务了。

 

“山西省是去年10月全省统筹上线全国统一的医保信息平台,省内其他县市目前也都逐渐同步上线了。”山西省医疗保障局相关工作人员告诉记者,以前只要是涉及到跨省跨市就医的参保人,在医院门诊就诊、住院、药店买药都需要备案。现在全国统一的医保信息平台上线之后,去门诊就诊、药店买药不需要备案了,只是住院需要备案就可以了,很大程度上方便了群众的日常就诊,只要参保人在参保地备过案,医保卡出省也可以正常使用,或者直接用医保电子凭证。

 

新系统住院结算平均约0.8秒  平台建设在进一步完善

据国家医疗保障局官网数据显示,截至2022年4月底,全国住院费用跨省直接结算已联网定点医疗机构5.73万家;1-4月,全国住院费用跨省直接结算159.56万人次,涉及医疗费用364.61亿元,基金支付210.87亿元。4月,全国住院费用跨省直接结算37.19万人次,涉及医疗费用83.55亿元,基金支付49.35亿元。

 

国家医疗保障局规划财务和法规司司长王文君曾在接受采访时介绍,新平台住院结算平均响应时间约0.8秒,比旧系统性能平均提升3-5倍,意味着在有限资源投入下,平台各方面性能已达到了较优的状态。一方面为参保人提供了更加优质的医保服务,有效减少窗口排队等候时间,另一方面也降低了医疗机构压力,减少管理成本,此外还降低人员聚集风险。

 

“新系统的上线确实有力助推了异地就医结算工作,但仍可进一步完善,一是全国统一的医保信息平台上线后有一个协同功能,但是目前来说协同功能反应较慢,一般跨省的协同办理信息需要3~4天才能回复,这是我们下一步需要解决的问题。二是,由于新系统刚上线,老系统向新系统数据迁移的过程中没有完全转化过来,造成新系统不能完全发挥它的作用,也是我们后期努力的方向。”黄广振告记者。

 

“目前需要突破的瓶颈,最核心还是国家要加快推进全国统一医保信息平台建设,消除地方政策待遇的差异,加快医保待遇清单制度的改革,实现各地政策统一、待遇统一、标准统一,要把那些地方性的阻碍差异问题解决了,那样才能真正有助于推动,国家医保信息平台跟地方医保经办和管理的兼容,实现跨省异地就医结算真正落地,体现我国基本医疗服务的公平性。”廖藏宜表示。

 

廖藏宜建议,下一步,首先应当加快推进全国范围内医保待遇清单的统一,同时健全国家平台的运维体系,保证地方经办过程中的结算顺畅,为参保人提供更加便捷的医保服务。其次要解决规则标准化的问题,国家和各省市医保部门共同协同,把规则和标准打造好,有助于新系统中一些功能更快的落地和适应地方改革需要。最后,建立专业化的人才队伍,特别是涉及到信息化平台建设的人才挖掘和培养。

 

王文君司长曾在接受采访时表示,当前,医保信息化已由平台建设阶段转向运维应用阶段。尽管取得了里程碑式的突破,但依然任重道远。面对繁重的医保改革任务,面对13.6亿参保群众的新期待,还有很多需要进一步完善之处。重点做好以下四个方面工作:

 

一是强化服务,优化功能,促进公平可及。信息化是连接医保与群众的重要桥梁。持续推进编码动态维护和优化平台性能,深化编码和平台在医保各个环节中的应用,不断增强医保服务能力,提升医保服务效能。加快医保服务网厅及APP、移动支付、电子处方流转、综合服务终端等的应用进度,提升医保服务便利性,满足群众日益多元化、多层次的医疗保障需求。加强部门间沟通协作,充分发挥协议管理作用,调动定点医药机构积极性,推动医药机构全量接口改造。

 

二是提升技术,扩展应用,推动智慧发展。智慧医保既是医保发展的手段,也是医保发展的目标。加强数据治理,在保障医保数据安全可控的前提下稳步有序推进数据共享。加强应用牵引,丰富数据应用场景,深度挖掘数据价值,深化大数据、区块链等技术在宏观决策分析、医疗电子票据等工作中的应用,为打击欺诈骗保、药品和耗材招采、待遇政策制定和调整等提供数据支撑。

 

三是健全机制,强化运维,促进规范管理。更加重视建立健全平台运维管理制度,做实做细业务梳理工作,持续规范工作流程,加快形成科学高效的运维管理体系。加强国家、省、市、县四级医保部门联动,加快推进医保管理特别是需求管理模式转变,不断适应新系统建设模式。

 

四是重视人才,提升能力,筑牢安全防线。网络和数据安全发展是医保高质量发展的应有之义,事关广大人民群众的切身利益。牢固树立安全意识,在建立健全安全管理制度、加强安全队伍建设和技术能力提升、夯实硬件基础设施、做好常态化安全检查等方面持续发力,全面筑牢医保信息化安全屏障,为医保事业行稳致远保驾护航。

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