飞检全国医保账本！核酸费用、大三甲医院都是重点

近日，国家医保局发布通知，将联合财政部、国家卫生健康委、国家中医药局开展2022年医保基金飞行检查，并随此通知发布了《2022年度医疗保障基金飞行检查工作方案》（下称“工作方案”）。

工作方案决定在全国范围内组织开展2022年度医疗保障基金飞行检查，飞行检查的对象为全国范围内定点医疗机构、县区级医保经办机构，视情况可延伸检查相关机构和参保人；检查时间范围为2020年1月1日以来。这表明，今年医保飞检将倒查过去两年半期间医保基金的使用情况。

华中科技大学同济医学院附属同济医院（下称“同济医院”）巨额骗保案后，大三甲医院的骗保问题也浮出水面。一位参与飞行检查的医保人士表示，大医院一直是飞行检查的重点，目前飞行检查工作已经较为成熟，走向了制度化和常态化。

国家医保局公布的《2021年度医保基金飞行检查情况公告》显示，2021年国家医保局联合国家卫生健康委和国家中医药管理局对全国29个省份的68家定点医疗机构的医保基金使用情况开展飞行检查工作，包括三级医院29家、二级医院15家、一级医院22家、医养结合机构2家。

国家飞行检查组在检查中发现，被检定点医疗机构存在医保管理问题和重复收费、超标准收费等多项违法违规问题，涉嫌违法违规使用医保基金5.03亿元。

中国政法大学政治与公共管理学院副教授廖藏宜表示，今年的飞检工作方案在过去几年飞检经验和问题基础上，聚焦重点、靶向发力，对基金安全的高风险区血液透析、高值医用耗材（骨科、心内科）进行重点检查。

工作方案要求，对定点医疗机构血液透析、高值医用耗材（骨科、心内科）等领域纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用（包括本地接收跨省异地就医人员结算费用），医保经办机构服务协议履行及费用审核与结算支付，以及通过伪造医学相关资料、虚构医药服务项目等方式骗取医保基金行为进行检查。

针对定点医疗机构的检查包括基金使用内部管理情况，财务管理情况，病历相关资料管理情况，药品和医用耗材购销存管理情况，和分解住院、挂床住院、违反诊疗规范、违规收费（包括违规收取新冠病毒核酸和抗原检测费用）、串换项目、违规采购线下药品、未按要求采购和使用国家组织集采中选产品等行为。

廖藏宜表示，除了乱收费、重复收费、串换项目等常见的骗保行为之外，异地就医也是医保基金监管的一个短板，由于人手和数据的不足，对就医地的管理一直都比较弱，这次工作方案要求将本地接收跨省异地就医人员结算费用纳入飞行检查的范围，有助于堵上这一风险漏洞。

核酸检测是新冠肺炎疫情期间新产生的一个风险点，医疗机构承担了大量核酸检测工作，工作方案在定点医疗机构的违规收费一项中特别提出将违规收取新冠病毒核酸和抗原检测费用纳入飞检内容。

国家医保局2020年6月发布的《关于配合做好进一步提升新冠病毒检测能力有关工作的通知》要求，要在综合考虑新冠肺炎防控工作需要、本地区医保基金支付能力等因素的基础上，按程序将针对新冠病毒开展的核酸、抗体检测项目和相关耗材纳入省级医保诊疗项目目录，并同步确定支付条件。

廖藏宜表示，核酸检测纳入医保之后，医保可以报销与医疗相关的核酸检测费用，如确诊病人，疑似病人的检测费用，住院病人进医院时可以报一次检测费用。

山东省的相关文件规定，发热门诊(哨点)患者、住院患者核酸检测费用由医保基金支付。

上述医保人士表示，此次飞行检查只对医疗机构产生的这些纳入医保支付的核酸费用的使用情况进行检查，工作方案中所指的核酸检测的违规收费是指医院多收费或不按标准收费的行为。目前个别地区在常态化核酸检测中使用医保基金的情况，不在飞行检查的范围之内。

根据国家医保局的通报，2022年3月，国家医保局根据举报线索，对同济医院进行飞行检查。经查发现，2017年1月~2020年9月期间，同济医院存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题，骗取医保基金支付2334万元。

医改专家、陕西省山阳县卫生健康局原副局长徐毓才表示，同济医院骗保案说明打击骗保不论公立民营，不论医院大小，一视同仁，即使对这种“顶级医院”也是“零容忍”。这也向大医院发出了信号，不会因为是大三甲就网开一面，“大江大海捞大鱼”，大量支出医保基金的大型公立医院将成为医保监管重点。

近年来，公立医院在高值耗材上骗取医保基金的案例屡见不鲜。除了上述同济医院，还有此前的2021年，郑州市第六人民医院被举报存在以次充好“套标”使用耗材违规结算医保基金。

廖藏宜表示，今年飞行检查的工作方案是在2020年、2021年国家一系列基金监管法律法规出台后的制度化监管安排，不是过去行政安排的运动式治理行动，飞行检查上科学性更强，工作上重点更加突出和具体，部门协作方面也更加配合。

工作方案所规定的国家飞行检查组的人员组成上，除了医保、财政、卫生部门的工作人员，还提出应有约7人的第三方机构人员。由第三方机构选派医疗、医药、财务、信息等专业人员，负责数据筛查分析等工作。