“数字化转型”形成新泰医保“新质生产力”

为全面落实上级“高效办成一件事”、“规范落实年”要求和新泰市委市政府“31618”的部署安排，新泰市医保局抢抓大数据先行先试优势，通过“数字化转型”实现信息化与医保服务的深度融合，通过拓展医保数据赋能的应用场景，为全市参保群众提供了更好的医保服务能力，形成医保“新质生产力”。

一、“数字化转型”赋能医保参保扩面全程网办。借助大数据平台，通过与公安、医院、社保等多部门数据联动，实现参保数据动态采集管理，全面摸清参保人员底数，形成本地户籍外出人员和流入本地参保人员明细，为参保扩面“挂图作战”提供了数据支撑。目前从参保登记到医保缴费全程都实现网上“不见面”办理。

二、“数字化转型”推动医保“高效办成一件事”。在落实好“高效办成一件事”异地长期居住、临时外出人员备案等30 项重点事项的基础上，依托医保信息平台，深入挖掘数据潜能，创新推出对需要救助的困难人员医疗费用数据进行“云筛选”，做到主动发现、动态监测、精准帮扶，在参保缴费的“免申即享”的基础上扩展到“待遇结算”，最终实现困难群众医疗救助待遇全程“免申即享”。截至4月底，“免申即享”政策共服务救助对象7万余人次，金额超2600万元。

三、“数字化转型”实现待遇结算“事中监管”。立足审核制度化、流程标准化，依托“国家智能监管子系统”和“DIP 智能监管系统”2个业务系统，建立审核结算登记制度、反馈整改制度、集中会审点评制度等3项工作机制，打通定点管理、协议管理、审核结算等管理环节。深入挖掘医疗数据疑点，实时监测各级医疗机构的次均费用、药占比、耗占比、三四级手术开展情况等重点医保业务指标，实现让数据说话、用数据监管、凭数据决策，全面实现医保基金拨付到定点医院之前全面“事中监管”，确保医保基金安全。

四、“数字化转型”规范经办内控管理。借助内控管理系统，将事后改进变为事中乃至事前规避，依据6大业务版块75项内控明细规则，实行条块结合，按岗赋权、实行不相容和关键权限分离制度；发挥数字化、智能化、集成化的优势；以提前介入，及时发现基金运行及医保经办中的疑点，摸准症结，对症下药，问题发现在前、处理在前、预防在前，为促进医保经办规范化管理打下了坚实的基础，有效保障了医保基金安全。

新泰市从“参保扩面、经办服务、审核结算、内控管理”全链条、全环节推动医保数字化转型，形成医保经办管理服务“新质生产力”，为医保改革创新提供了“新泰样板”。