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鄞州区医疗保障局聚焦省委省政府中心工作，按照国家、省、市医保局部署，围绕“争先进位、基金监管、改革发展、医保惠民、经办服务”等五张答卷，全力筑牢“五心服务 百姓‘医’靠”五大体系，推动医疗保障事业高质量发展。该局先后获得“全国医疗保障系统先进集体”、全省医疗保障工作“先进县（市、区）医疗保障局”荣誉；获批“浙江省医保基金监管基层综合治理试点”，医保监管执法案例作为宁波市唯一案例被国家医保局评为典型优秀案例。
一、坚守“初心”担使命，打造争先进位“鄞州标杆”
一是党建引领争先进位。学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，牢记初心使命，提高政治站位。局机关、医保中心两个党支部均获评宁波市“五星级基层党组织”，主题党日案例《精准救助 助民纾困》入选宁波市“红点案例”，为宁波市医保系统和鄞州区机关部门入选的唯一案例。二是疫情防控主动作为。坚决贯彻“两个确保”要求，组建“医路向前”突击队投入疫情防控，独立承担两个集中医学观察点，全面落实预拨基金，做到政策落地“不打折”、经办服务“不见面”、药店防控“不懈怠”，全力保障患者医疗救治、疫苗接种费用和企业经营发展。三是营商环境持续优化。创新打造“企呼必应”问诊服务模式，依托“云上问诊”“线下问诊”“驻点问诊”，把医保政策服务送到企业的“家门口”“心坎里”，加快推动从便捷服务向增值服务迭代升级，成功入选《浙江省医保领域政务服务增值化改革典型案例》。
二、监管“用心”护基金，打造反诈控保“鄞州解法”
一是构建全链条监管体系。创新推出基金监管“四治四全法”，创新开展医保基金管理技能大赛，落实医药行业自律，强化医保警示教育，健全医保基金安全防控机制。2023年检查定点医药机构330家，行政处罚45家，追回违法违规费用1039万元，均位居全市第一。二是构建全方位管控网络。综合运用部门监管资源、专业技术支撑、社会监督力量等多方治理主体，强化信息共享、挂牌督办、联合惩戒、行刑衔接和行纪衔接工作机制，打造医保基金“两网化”监管模式，协同开展“双随机一公开”检查40次，多渠道受理举报投诉31件，2人被移送公安机关处理。三是打造全过程智管体系。融合“智慧医保”、医保“天眼”等系统，对海量就医购药数据进行精确智能监控。升级上线全省首个医保公众点评系统——“医鄞保点评”，邀请广大群众掌上点评定点医药机构，用市场力量倒逼机构规范服务行为，该项目获国家医保局肯定推广。
三、部门“齐心”强攻坚，打造改革发展“鄞州经验”
一是高效落实药械带量采购。全市首创省药械平台采购和采购货款按时结算情况通报机制，结合约谈提醒、日常监管等多项措施督促定点医疗机构提升集采按时回款结算率。2023年，公立医疗机构集中采购药品和耗材金额2.1亿元，按时回款结算率达99.5%，同比提升11%，居全市首位、全省前列。二是高位推进支付方式改革。实施全市体量最大的DRG点数法付费改革，23家有住院的定点医疗机构发生DRG结算总费用21.13亿元，入组病例总数达18.7万例。创新推出基本医疗保险门诊总额预算管理预警机制，约谈提醒超额使用的定点医疗机构153家，挽回统算扣费约1000万元。三是高质实施医保共富试点。积极探索长期护理“1+1+N”居家服务模式，荣获全市长护险路演“创新奖”，目前享受待遇人数3000余人,累计支出资金2000余万元。扎实开展口腔种植医疗服务提质降费专项治理行动，单科常规种植牙费用平均降幅50%，减少费用支出约1亿元，助力共同富裕建设。
四、政策“贴心”创一流，打造医保惠民“鄞州典型”
一是持续做好医保参保“加法”。坚持“保存量、扩增量”，基本医保参保人数达115万，户籍参保率99.75%；“天一甬宁保”参保人数40万人，同比增加20%。推动医保精准扩面，推进灵活就业人员、新业态从业人员、流动人口参保人数16.25万人。建立资助参保三级核查网，困难群众资助参保达100%。二是持续做好异地就医“减法”。简化医保异地就医备案手续，并推动升级为“网上办”“掌上办”。推广医保电子凭证应用，打通电子凭证就医服务环节全流程应用，实现无感异地就医，免审费用报销。推广医保结算移动支付，定点医药机构累计结算10.43万笔，居全市第一。三是持续做好医疗救助“乘法”。创新打造“鄞有医（e）助”全民医保精准智控管理系统，依托数据治理和流程重塑，精准掌握困难群体参保和待遇享受情况，发挥增值化服务乘数效应。2023年累计医疗救助5600余人，救助金额1460万元，综合医疗费用保障率达90.25%。
五、服务“暖心”增福祉，打造经办服务“鄞州样本”
一是打造“如家式”名片。制定标准化工作规程和办事指南，经办窗口从“一窗通办”向“人社、医保参保一事联办”迭代升级，开展多形式适老服务，落实线上导办、镇街帮办、专人代办等服务，打造“流程规范、服务高效”的医保品牌，医保经办服务第三方回访群众满意率达99.9%。二是打造“云办理”名片。推进智慧医保信息化改革，加快省域通办建设，实现业务经办、看病就医、医保结算从“见面办”到“云上办”。优化升级“云总机”服务，引入智能AI语音服务，提供7*24小时的全天候医保咨询服务。目前已累计受理咨询3.4万余人次，真正实现一条热线解民忧。三是打造“家门口”名片。创新构建区本级、镇街、村社、医保驿站四级经办服务体系，下放24个医保经办事项，提升15分钟医保服务圈的群众办事体验。拓展“医定通”“医企通”“医银通”，为百万参保人提供全时段、全生命周期的医保服务。
